Emostasi locale nel primo intervento: garze emostatiche e bendaggi compressivi

Il controllo rapido di un’emorragia esterna è una delle manovre salvavita più importanti nel soccorso. Secondo l’American College of Surgeons, fino al 20% dei decessi traumatici prima dell’arrivo in ospedale potrebbe essere evitato. Un intervento tempestivo sul sanguinamento può fare la differenza tra la vita e la morte. L’emorragia massiva è la principale causa di morte evitabile nei traumi. Questo vale sia in ambito militare sia civile. I primi minuti dopo l’evento sono decisivi. Un soccorritore formato e dotato dei presidi corretti può aumentare significativamente le possibilità di sopravvivenza. Il concetto di “golden hour” indicava inizialmente la prima ora dopo il trauma come periodo cruciale per il trattamento. Oggi i protocolli più recenti evidenziano che, nelle emorragie arteriose massive, il tempo utile si misura in minuti e non in ore.

Negli ultimi vent’anni, l’esperienza militare ha trasformato il controllo del sanguinamento. Le conoscenze acquisite sono state trasferite con successo alla medicina d’emergenza civile. Le garze impregnate per emostasi, i bendaggi compressivi di emergenza e i tourniquet professionali sono oggi parte integrante dei kit di primo soccorso avanzati, dei veicoli di emergenza e delle dotazioni aziendali nelle categorie di lavoro a rischio. Le linee guida ERC 2021 e quelle AHA e Croce Rossa 2020 raccomandano l’uso precoce delle medicazioni emostatiche. Questo vale per le ferite in cui la sola compressione diretta non è sufficiente a controllare l’emorragia. Conoscere questi presidi è una competenza sempre più importante. Non riguarda solo i professionisti del soccorso. È utile anche agli addetti al primo soccorso aziendale, alle forze dell’ordine e a chiunque voglia intervenire in modo efficace durante un’emergenza emorragica.

Classificazione delle emorragie esterne: capillare, venosa e arteriosa

Prima di analizzare i presidi emostatici è importante conoscere i diversi tipi di emorragia esterna. L’urgenza dell’intervento e la scelta del presidio dipendono infatti dal vaso coinvolto e dalla quantità di sangue persa. Un soccorritore deve saper distinguere un’emorragia capillare da una arteriosa. In caso contrario potrebbe sottovalutare una situazione critica o applicare manovre invasive non necessarie.

Le emorragie esterne si classificano in base al tipo di vaso sanguigno da cui origina il sanguinamento:

• Emorragie capillari: il sanguinamento dai capillari si verifica nelle ferite superficiali come abrasioni e piccole lacerazioni cutanee. Il sangue fuoriesce lentamente e in quantità ridotta. Il colore può variare dal rosso vivo al rosso scuro, perché nei capillari avvengono gli scambi tra sangue ossigenato e deossigenato. Queste emorragie si controllano generalmente in pochi minuti con la sola compressione diretta e non richiedono l’uso di presidi emostatici avanzati. Nei pazienti anziani o in terapia anticoagulante, anche piccole lesioni possono provocare sanguinamenti persistenti. In questi casi è necessaria maggiore attenzione.
• Emorragie venose: il sangue venoso è di colore rosso scuro, meno ossigenato rispetto al sangue arterioso, e fuoriesce in modo continuo e regolare senza pulsazione. La perdita di sangue è generalmente inferiore rispetto alle emorragie arteriose. Tuttavia, nelle lesioni che coinvolgono vene di medio o grande calibro, il sanguinamento può diventare importante.  Le emorragie venose rispondono bene alla compressione diretta mantenuta nel tempo, ma nelle lesioni profonde che coinvolgono vene di grosso calibro può essere necessario il wound packing con garza emostatica.
• Emorragie arteriose: il sangue arterioso è di colore rosso vivo e fuoriesce in modo pulsatile, con getti sincronizzati al battito cardiaco. La velocità di perdita ematica è molto elevata e può portare a uno stato di shock ipovolemico in pochi minuti nei casi più gravi. Le emorragie arteriose massive degli arti sono le situazioni in cui il tourniquet è indicato come prima scelta, mentre per le erorragie arteriose in zone non accessibili al tourniquet (inguine, ascella, collo) il wound packing con medicazioni emostatiche è l’intervento di elezione nel contesto del primo intervento extraospedaliero.

La cascata coagulativa e perché le garze emostatiche la supportano

Per capire il funzionamento delle medicazioni emostatiche è utile conoscere i principali meccanismi dell’emostasi. Quando un vaso sanguigno si danneggia, il corpo attiva tre processi che favoriscono la formazione del coagulo. Lo spasmo vascolare (vasocostrizione riflessa immediata che riduce il calibro del vaso e rallenta il flusso), l’aggregazione piastrinica (formazione del tappo piastrinico primario attraverso l’adesione e l’attivazione delle piastrine) e la cascata coagulativa (attivazione della via estrinseca e della via intrinseca che producono trombina e quindi fibrina, consolidando il coagulo piastrinico in un coagulo stabile). In condizioni normali questi meccanismi chiudono rapidamente i piccoli vasi. Per quelli di calibro maggiore sono necessari tempi più lunghi.

Nelle ferite traumatiche gravi la perdita di sangue può essere estremamente rapida. In questi casi il corpo non riesce a formare un coagulo efficace prima dell’insorgenza dello shock ipovolemico. A peggiorare la situazione interviene la cosiddetta triade letale del trauma. Ipotermia, acidosi e coagulopatia alimentano un circolo vizioso difficile da interrompere.

Le garze emostatiche accelerano la formazione del coagulo. Lo fanno grazie a principi attivi che agiscono sui meccanismi naturali dell’emostasi, indipendentemente o in sinergia con la cascata coagulativa fisiologica. Questo aspetto è particolarmente importante nei pazienti in terapia anticoagulante, una categoria sempre più diffusa. Alcune medicazioni, come quelle al chitosano, restano efficaci anche quando la coagulazione è compromessa. Il loro meccanismo d’azione non dipende dai fattori della coagulazione e si basa sull’attrazione elettrostatica tra il polimero cationico e gli elementi cellulari del sangue.

I principi attivi delle garze emostatiche: kaolino, chitosano e cellulosa ossidativa

Sul mercato sono disponibili tre principali categorie di garze emostatiche. La differenza principale riguarda il principio attivo utilizzato. Ogni categoria presenta caratteristiche diverse. Cambiano il meccanismo d’azione, la velocità di emostasi, la biocompatibilità e le indicazioni cliniche. La scelta del presidio deve basarsi sulla formazione ricevuta e sulle indicazioni del produttore.

Garze emostatiche al kaolino

Il kaolino è un silicato di alluminio di origine minerale che attiva il fattore XII della cascata coagulativa, noto anche come fattore di Hageman, innescando la via intrinseca della coagulazione. Quando la garza al kaolino entra in contatto con il sangue, accelera la cascata coagulativa. Questo favorisce la formazione di trombina e fibrina in tempi più rapidi rispetto alla coagulazione naturale. Le garze al kaolino derivano dal prodotto QuikClot. In origine era venduto in formato granulare. Successivamente è stato sviluppato il formato in garza a piegatura Z, più pratico e sicuro per il wound packing delle ferite profonde.

Le medicazioni al kaolino agiscono rapidamente. Sono efficaci nei sanguinamenti arteriosi e venosi di media o alta intensità nei pazienti con normale capacità coagulativa. L’efficacia del kaolino dipende dalla normale funzionalità della coagulazione. Nei pazienti con coagulopatie o in terapia anticoagulante il risultato può essere inferiore rispetto alle garze al chitosano, poiché il kaolino stimola una via fisiologica che in questi pazienti è già compromessa. Il kaolino non viene assorbito dall’organismo. Deve quindi essere rimosso prima della chiusura chirurgica. La procedura richiede irrigazione con soluzione fisiologica e particolare attenzione per non danneggiare il coagulo.

Garze emostatiche al chitosano

Il chitosano è un polisaccaride biocompatibile ottenuto dalla chitina. Quest’ultima è una sostanza naturale presente nel guscio di crostacei come gamberi, granchi e aragoste. A differenza del kaolino, il chitosano non dipende dalla cascata coagulativa. La sua struttura molecolare attira eritrociti e trombociti tramite interazioni elettrostatiche, che presentano cariche negative sulla superficie della membrana cellulare. Questo meccanismo favorisce l’aggregazione immediata delle cellule del sangue. Si forma così un coagulo stabile anche quando i fattori della coagulazione non funzionano correttamente. Il chitosano favorisce anche una lieve vasocostrizione locale. Questo effetto contribuisce a ridurre il flusso sanguigno nel vaso lesionato.

Come agisce il chitosano

Grazie al suo meccanismo d’azione, il chitosano è particolarmente efficace nei pazienti anticoagulati. Può essere utile anche in presenza di piastrinopenia, coagulopatie o insufficienza epatica. Questa caratteristica è sempre più importante. L’uso di farmaci anticoagulanti è infatti in costante aumento nella popolazione anziana. Il chitosano è biocompatibile e non tossico.
La rimozione può avvenire con soluzione fisiologica, che scioglie gradualmente il gel formatosi.
Di conseguenza, la procedura risulta meno traumatica rispetto ai prodotti al kaolino. Tra i principali prodotti a base di chitosano troviamo Celox, ChitoSAM e ChitoGauze. Ogni linea presenta formati e concentrazioni differenti.

Garze emostatiche a base di cellulosa ossidativa rigenerata

La cellulosa ossidativa rigenerata è un materiale derivato dalla cellulosa vegetale attraverso un processo di ossidazione controllata che introduce gruppi carbossilici nella struttura polisaccaridica. A contatto con il sangue, questo materiale forma un gel viscoso a pH acido che favorisce l’aggregazione piastrinica e la precipitazione della fibrina, contribuendo alla formazione di un coagulo stabile sulla superficie della ferita. A differenza del kaolino e del chitosano, la cellulosa ossidativa rigenerata è assorbibile dall’organismo attraverso un processo di idrolisi progressiva che si completa nel corso di alcune settimane, senza lasciare residui non degradabili nei tessuti. Questa caratteristica la rende particolarmente indicata in ambito chirurgico per il controllo dei sanguinamenti diffusi da piccoli vasi nelle cavità addominali e toraciche, dove la rimozione completa di materiali non assorbibili potrebbe essere tecnicamente difficoltosa o richiedere un accesso chirurgico aggiuntivo.

Utilizzi clinici e limiti operativi

In ambito di primo intervento extraospedaliero, la cellulosa ossidativa trova un’applicazione più limitata rispetto al kaolino e al chitosano per via della sua minore velocità di azione nei sanguinamenti massivi acuti, dove la rapidità dell’effetto emostatico è il parametro clinicamente più rilevante. Viene tuttavia utilizzata in prodotti combinati che ne associano la riassorbibilità alla maggiore velocità emostatica di altri principi attivi, e in ambito chirurgico ambulatoriale per il controllo dei piccoli sanguinamenti parenchimali nelle procedure dermatologiche ed elettrochirurgiche.

Tecniche di applicazione delle garze emostatiche: il wound packing

Applicare una garza emostatica sulla superficie della ferita non è sufficiente nella maggior parte dei sanguinamenti traumatici importanti. Per ottenere un’emostasi efficace è necessario agire più in profondità. Il posizionamento superficiale non raggiunge la sorgente reale del sanguinamento. Nelle ferite profonde il punto di perdita si trova spesso all’interno del canale della lesione. Nelle ferite profonde la tecnica consigliata è il wound packing. Questo metodo porta il principio attivo a contatto diretto con la sorgente del sanguinamento e aumenta l’efficacia della compressione. La tecnica corretta per l’utilizzo delle medicazioni emostatiche nelle ferite profonde o cavitarie è il wound packing, ovvero il tamponamento profondo della ferita, che consente di portare il principio attivo a diretto contatto con la sorgente del sanguinamento e di esercitare una pressione meccanica efficace sull’interno della lesione.

Quando utilizzare il wound packing

Le linee guida ERC raccomandano l’uso di una medicazione emostatica quando la compressione diretta non è sufficiente. È indicata anche nelle sedi anatomiche dove la compressione risulta difficile o impossibile. Il wound packing richiede una formazione specifica.
Questa procedura dovrebbe essere appresa sotto la supervisione di un istruttore qualificato prima dell’utilizzo sul campo.
Le principali fasi operative sono le seguenti:

Fasi operative della procedura

• Preparazione e valutazione iniziale: identificare la sorgente del sanguinamento. Esporre completamente la lesione rimuovendo o tagliando gli indumenti che la coprono. Senza una visione diretta della sorgente del sanguinamento, la medicazione potrebbe risultare inefficace. Il presidio deve essere a contatto diretto con il punto di fuoriuscita del sangue, non semplicemente posizionato nelle vicinanze. Il soccorritore deve indossare guanti monouso. Questo riduce il rischio di contaminazione e protegge dal contatto con il sangue.
• Inserimento della garza emostatica: aprire la confezione sterile senza toccare la parte che andrà a contatto con la ferita. Inserire la garza direttamente nella ferita e orientarla verso la sorgente del sanguinamento. Spingerla gradualmente in profondità fino a riempire tutta la cavità della lesione. La garza deve essere inserita in modo compatto. È importante evitare spazi vuoti tra il materiale e le pareti della ferita. Gli spazi vuoti riducono l’efficacia della compressione. Inoltre favoriscono l’accumulo di sangue non coagulato.
• Compressione manuale: dopo il posizionamento della garza, mantenere una pressione continua sulla ferita. Per i prodotti al chitosano si raccomandano almeno 3 minuti, salvo diverse indicazioni del produttore. La pressione non deve essere interrotta. Anche una breve pausa può compromettere la formazione del coagulo e rendere necessario ricominciare la procedura. Il controllo dell’emorragia dipende da due fattori. Da un lato interviene l’azione del principio attivo. Dall’altro è fondamentale la pressione esercitata dal soccorritore: nessuno dei due elementi da solo è sufficiente per garantire l’emostasi nelle ferite profonde con sanguinamento attivo.
• Bendaggio di fissaggio: terminata la compressione manuale, applicare un bendaggio compressivo. Il bendaggio deve mantenere una pressione costante durante il trasporto del paziente. Non rimuovere mai la garza emostatica una volta che il coagulo si è formato: la rimozione interrompe il coagulo e riattiva immediatamente il sanguinamento. La rimozione del presidio emostatico è competenza esclusiva del personale medico in ambiente ospedaliero, che potrà procedere irrigando la garza con soluzione fisiologica calda e rimuovendo il presidio con delicatezza sotto visualizzazione diretta.

I bendaggi compressivi di emergenza: tipologie e caratteristiche

Il bendaggio compressivo mantiene la pressione sulla ferita dopo l’applicazione della garza emostatica. Consente al soccorritore di eseguire altre manovre e assicura una compressione continua durante il trasporto. L’importanza del bendaggio compressivo non deve essere sottovalutata: anche la garza emostatica più efficace perde il suo vantaggio se non è mantenuta in posizione da un bendaggio adeguato che eserciti una pressione continua sulla sorgente del sanguinamento durante tutti i movimenti del trasporto.

La benda israeliana (Emergency Bandage)

La benda israeliana, nota anche come benda di emergenza o benda da combattimento, è il bendaggio compressivo più diffuso e più conosciuto a livello mondiale per il controllo emorragico nel primo intervento. La benda israeliana fu sviluppata negli anni Novanta per le Forze di Difesa Israeliane. Oggi rappresenta uno standard di riferimento nei kit trauma civili e militari ed è raccomandata da Stop the Bleed e TCCC. Negli ultimi anni la sua diffusione è aumentata anche in Italia. È presente sia nei kit aziendali ad alto rischio sia nelle dotazioni di soccorritori formati e forze dell’ordine.

Caratteristiche della benda israeliana

La benda israeliana è un dispositivo multifunzione che integra in un unico presidio compatto quattro componenti essenziali per il controllo del sanguinamento esterno:

Componenti principali della benda israeliana

Tampone sterile

• • Tampone sterile non aderente: il tampone centrale entra in contatto diretto con la ferita e assorbe il sangue. Inoltre non aderisce al tessuto di granulazione dopo la formazione del coagulo, rendendo la rimozione e la gestione ospedaliera della ferita meno traumatica. Alcune versioni includono un tampone impregnato con agente emostatico. In questo modo il dispositivo combina azione emostatica e compressione in un unico presidio.

Applicatore di pressione

• Applicatore di pressione incorporato: una barra rigida integrata permette di applicare una pressione continua sul punto di sanguinamento. Questo riduce la necessità di mantenere la compressione manuale. Questo elemento distingue la benda israeliana da un normale bendaggio elastico. Inoltre migliora l’efficacia della compressione nelle ferite più complesse o localizzate in zone anatomiche difficili da bendare con tecniche standard.
• Benda elastica ad alta resistenza: la fascia elastica viene avvolta attorno all’arto o alla zona interessata. Passando attraverso l’applicatore aumenta progressivamente la pressione esercitata sulla ferita.La benda elastica della versione standard ha una lunghezza sufficiente per avvolgere arti superiori e inferiori di diverse circonferenze, ma esistono versioni specifiche per l’uso addominale e per la zona della testa con proporzioni adattate alle esigenze anatomiche di quelle regioni.
• Sistema di chiusura a clip: una clip finale mantiene il bendaggio stabile. In questo modo si evitano scivolamenti o allentamenti durante il trasporto.La stabilità del bendaggio compressivo è fondamentale per mantenere una pressione continua sulla ferita e prevenire la ripresa del sanguinamento durante le fasi di mobilizzazione, posizionamento sulla barella e trasporto del paziente verso il pronto soccorso.

Sull’ecommerce medicalmarket.it trovi una selezione completa di garze emostatiche, presidi emostatici e bendaggi compressivi per il primo intervento. Puoi visitare la categoria dedicata all’emergenza e al primo soccorso di medicalmarket.it per trovare i presidi più adatti alla tua dotazione. Di seguito alcuni prodotti specifici disponibili:

• Garza emostatica al chitosano per ferite traumatiche: medicazione emostatica a base di chitosano in formato arrotolato o a piegatura a Z, indicata per il wound packing di ferite profonde e per sanguinamenti in pazienti in terapia anticoagulante.
• Medicazione emostatica quickclot gauz str mis. 7,5×3,7 mt: La medicazione emostatica Quikclot Gauze è una striscia sterile, bianca di garza emostatica impregnata con un minerale inerte, il caolino, che è sicuro ed efficace per attivare la coagulazione.
• Laccio emostatico in lattice cm.37 cf 10:  laccio emostatico tubo in lattice è un dispositivo medico essenziale per fermare temporaneamente il flusso sanguigno.
• Cotone emostatico farmatexa tubetto 20 g: Ovatta emostatica all’alginato di calcio, ideale per fermare emorragie nasali e piccole emorragie, blocca il sanguinamento e favorisce la cicatrizzazione.

Bendaggi compressivi standard e bende coesive

In assenza della benda israeliana o quando la zona da trattare non richiede l’applicatore di pressione incorporato, il controllo emorragico con compressione meccanica può essere ottenuto anche con bendaggi compressivi standard in garza elastica o con bende coesive. Il principio di funzionamento è lo stesso della benda israeliana: creare una pressione continua e uniforme sulla sorgente del sanguinamento che, in combinazione con la garza emostatica posizionata precedentemente, mantenga le condizioni ottimali per la formazione e il consolidamento del coagulo.

Le bende elastiche si applicano con un avvolgimento a spirale. Ogni giro deve sovrapporsi a quello precedente per circa un terzo della larghezza per creare un gradiente di compressione uniforme. La tensione deve essere sufficiente a mantenere il tampone emostatico in posizione senza interrompere la circolazione distale. Le bende coesive, che aderiscono a sé stesse senza richiedere cerotti o sistemi di chiusura aggiuntivi, sono particolarmente pratiche in condizioni di emergenza perché possono essere applicate rapidamente con una sola mano e non si sfilano durante i movimenti del trasporto.

Il tourniquet: quando e come usarlo nel controllo emorragico

Quando utilizzare il tourniquet

Il tourniquet, o laccio emostatico professionale, è il presidio di primo intervento indicato come terapia di prima scelta per le emorragie massive degli arti secondo le linee guida aggiornate al 2020 dell’American Heart Association e della Croce Rossa. Questa indicazione rappresenta un cambio di paradigma significativo rispetto alle raccomandazioni precedenti, che consideravano il laccio emostatico come extrema ratio da usare solo dopo aver esaurito ogni altra opzione. Il cambio di indicazione è stato guidato dall’analisi dei dati di mortalità in ambito militare e civile: l’applicazione precoce del tourniquet nei conflitti recenti, a partire dall’Iraq e dall’Afghanistan, ha ridotto in modo documentato la mortalità da emorragia degli arti, dimostrando che i rischi di applicazione in tempi corretti sono significativamente inferiori rispetto ai rischi dell’emorragia non controllata.

Il tourniquet deve essere posizionato il più prossimalmente possibile rispetto alla ferita, a circa 5 o 7 centimetri sopra il margine superiore della lesione. Non deve mai essere applicato direttamente su un’articolazione (ginocchio, gomito) perché la struttura ossea impedirebbe la corretta distribuzione della pressione e renderebbe il presidio inefficace. Non deve essere mai applicato su collo, torace o addome. Va stretto progressivamente fino alla cessazione completa del sanguinamento: un tourniquet che riduce il sanguinamento senza fermarlo completamente può paradossalmente peggiorare la situazione, perché blocca il deflusso venoso aumentando la pressione nel vaso leso senza bloccare l’afflusso arterioso. L’ora esatta di applicazione va sempre annotata sul corpo del paziente o comunicata al 118 all’arrivo, perché determina la finestra di sicurezza per la rimozione in ambiente ospedaliero. Il modello CAT (Combat Application Tourniquet) è il tourniquet più diffuso e raccomandato in ambito civile per la sua facilità di applicazione anche con una sola mano in autosoccorso.

Gerarchia degli interventi: dalla compressione diretta al tourniquet

Le linee guida ERC per il primo soccorso e le raccomandazioni AHA definiscono una gerarchia degli interventi per il controllo emorragico che il soccorritore deve seguire in base alla gravità del sanguinamento, alla sua sede anatomica e ai presidi disponibili. Conoscere questa sequenza è fondamentale per applicare il presidio corretto nel tempo più breve possibile, evitando di perdere tempo prezioso in manovre inefficaci o di applicare presidi inappropriati alla situazione.

Garze emostatiche e pazienti in terapia anticoagulante

Perché gli anticoagulanti aumentano il rischio emorragico

La diffusione sempre più ampia dei farmaci anticoagulanti orali nella popolazione, in particolare gli anticoagulanti orali diretti come rivaroxaban, apixaban e dabigatran, nonché la warfarina e le eparine a basso peso molecolare, ha reso ancora più rilevante la disponibilità di medicazioni emostatiche efficaci indipendentemente dalla cascata coagulativa. In questi pazienti, la compressione diretta da sola ha spesso un’efficacia ridotta e i tempi di formazione del coagulo spontaneo sono significativamente allungati rispetto alla norma. Il wound packing con garza emostatica al chitosano rappresenta quindi l’intervento di scelta nelle ferite profonde e nei sanguinamenti che non rispondono alla semplice pressione meccanica prolungata.

Perché il chitosano è preferibile nei pazienti anticoagulati

La situazione è ulteriormente complicata dal fatto che molti pazienti anziani in terapia anticoagulante hanno anche trombocitopenia relativa, riduzione della sintesi epatica dei fattori della coagulazione per malattia epatica cronica, o sono in politerapia con farmaci che interferiscono con l’aggregazione piastrinica come l’acido acetilsalicilico e il clopidogrel. In questi contesti, il chitosano offre un vantaggio clinico netto rispetto al kaolino perché il suo meccanismo non dipende né dai fattori della coagulazione né dalla funzione piastrinica, ma si basa esclusivamente sull’attrazione elettrostatica tra il polimero e gli elementi cellulari del sangue, un meccanismo che rimane attivo indipendentemente dalla terapia farmacologica in corso.

Quale garza emostatica scegliere

Dal punto di vista pratico, nelle strutture ambulatoriali, nei servizi di assistenza domiciliare e nelle RSA dove la prevalenza di pazienti anziani in terapia anticoagulante è elevata, è consigliabile dotarsi preferibilmente di garze emostatiche al chitosano piuttosto che al kaolino, in modo da avere sempre disponibile un presidio efficace anche nelle situazioni clinicamente più complesse. Il kit di emergenza emorragica in questi contesti dovrebbe includere almeno una garza emostatica al chitosano, una benda israeliana e guanti monouso, e il personale dovrebbe essere formato sulla tecnica di wound packing in un corso specifico.

Formazione all’uso dei presidi emostatici: perché è indispensabile

Un aspetto fondamentale che emerge con chiarezza dalla letteratura scientifica sull’uso dei presidi emostatici è che la disponibilità degli strumenti non è sufficiente senza una formazione adeguata. Studi condotti sul corretto utilizzo del tourniquet da parte di personale non medico hanno dimostrato che il tasso di applicazione efficace senza formazione è molto basso, e che gli errori più frequenti riguardano il posizionamento troppo distale rispetto alla ferita, la tensione insufficiente e l’applicazione su zone anatomiche non appropriate. Lo stesso principio si applica al wound packing: una garza emostatica posizionata superficialmente invece che in profondità nella cavità della ferita avrà un’efficacia drasticamente ridotta indipendentemente dalla qualità del principio attivo.

Importanza dell’addestramento pratico

In Italia, il programma Stop the Bleed, sviluppato dall’American College of Surgeons e ora diffuso anche in ambito europeo, offre corsi di formazione specifici sull’uso dei presidi per il controllo emorragico rivolti al personale laico, agli addetti al primo soccorso aziendale e a chiunque voglia acquisire queste competenze. Il corso prevede sia una parte teorica che una parte pratica con simulatori di ferite realistici che consentono di esercitarsi nella tecnica del wound packing e nell’applicazione del tourniquet in condizioni simulate di stress. La partecipazione a questo tipo di formazione è fortemente raccomandata per chi intende dotarsi di garze emostatiche avanzate nei kit di primo soccorso.

Conservazione, scadenza e manutenzione dei presidi emostatici

Le garze emostatiche e i bendaggi compressivi sono dispositivi medici sterili con una data di scadenza che deve essere rispettata per garantirne l’efficacia clinica. La maggior parte dei presidi emostatici commerciali ha una durata di conservazione di 3 o 5 anni dalla data di produzione, purché conservati nelle condizioni indicate dal produttore. Le condizioni di conservazione standard prevedono temperatura ambiente compresa tra 15 e 30 gradi centigradi, lontano da fonti di calore dirette come termosifoni o esposizione solare prolungata, e in ambienti con umidità relativa non eccessiva. Le temperature estreme, sia il caldo che il freddo intenso, possono alterare le proprietà dei polimeri del packaging e dei principi attivi riducendo l’efficacia del presidio.

Controlli periodici e sostituzione dei dispositivi

I presidi emostatici contenuti nei kit di primo soccorso aziendali, nelle ambulanze e nelle dotazioni delle forze dell’ordine devono essere controllati periodicamente per verificare la data di scadenza, l’integrità visiva della confezione sterile e l’assenza di danni fisici come schiacciamenti, lacerazioni della busta o deformazioni della garza interna. Un presidio emostatico con confezione danneggiata non può essere considerato sterile e non deve essere utilizzato su ferite aperte, dove il rischio di introdurre batteri in profondità nella lesione durante il wound packing è reale e può portare a infezioni gravi. La sostituzione periodica dei presidi scaduti o deteriorati è un obbligo di sicurezza che deve essere formalmente inserito nel piano di manutenzione e verifica del kit di pronto soccorso, con documentazione delle date di controllo e dei prodotti sostituiti.

Domande frequenti su garze emostatiche e bendaggi compressivi

Quando si usa la garza emostatica e quando il tourniquet?

Le medicazioni emostatiche con wound packing sono indicate per le ferite profonde e cavitarie in qualsiasi sede del corpo, incluse le zone non accessibili con tourniquet come inguine, ascella e collo. Il tourniquet è indicato esclusivamente per le emorragie massive degli arti superiori e inferiori che non possono essere controllate con la sola compressione diretta, e nelle amputazioni traumatiche degli arti dove rappresenta il primo presidio da applicare. Le linee guida AHA e Croce Rossa 2020 indicano che se un tourniquet non è disponibile o non è applicato correttamente e quindi non riesce a fermare l’emorragia, è necessario esercitare pressione diretta sulla ferita utilizzando una medicazione emostatica se disponibile.

Si può usare una garza emostatica su un paziente che prende anticoagulanti?

Sì. Le garze emostatiche al chitosano sono specificamente indicate per i pazienti in terapia anticoagulante perché agiscono con un meccanismo completamente indipendente dalla cascata coagulativa. Il chitosano forma un coagulo meccanico per attrazione elettrostatica degli elementi cellulari del sangue, senza dipendere dai fattori della coagulazione che nei pazienti anticoagulati sono soppressi farmacologicamente. Le garze al kaolino, al contrario, stimolano la via intrinseca della coagulazione e la loro efficacia può essere ridotta nei pazienti con grave coagulopatia o con soppressione marcata dei fattori della coagulazione.

Per quanto tempo bisogna mantenere la pressione sulla garza emostatica?

Il tempo di pressione manuale minimo varia in base al principio attivo della garza utilizzata: per i prodotti al chitosano si raccomandano almeno 3 minuti di pressione continua ininterrotta; per i prodotti al kaolino le indicazioni dei principali produttori variano tra 3 e 5 minuti. La pressione non deve mai essere interrotta durante questo periodo. Al termine della pressione, il presidio emostatico va mantenuto in sede, coperto con un bendaggio compressivo e non rimosso fino alla presa in carico del paziente da parte del personale medico ospedaliero.

Come si rimuove una garza emostatica al chitosano in ambiente ospedaliero?

Le garze emostatiche al chitosano possono essere rimosse in ambiente ospedaliero irrigando abbondantemente con soluzione fisiologica sterile tiepida per ammorbidire progressivamente il gel formatosi durante la fase di emostasi, quindi rimuovendo delicatamente il presidio con pinze anatomiche sotto visualizzazione diretta. La rimozione con irrigazione è significativamente meno traumatica rispetto alle garze al kaolino, che richiedono spesso una rimozione meccanica più impegnativa per via della struttura del coagulo formatosi. In ogni caso la rimozione di qualsiasi presidio emostatico deve avvenire esclusivamente in ambiente medico controllato.

La benda israeliana può essere usata su ferite addominali?

Sì, la benda israeliana è progettata per essere applicata anche su ferite addominali. Esistono versioni specifiche per l’uso addominale con tampone centrale di dimensioni maggiori. Per le ferite addominali con eventrazione (fuoriuscita dell’intestino dalla cavità addominale), il tampone va posizionato delicatamente coprendo la lesione senza esercitare pressione sull’intestino esposto: in questi casi l’obiettivo è proteggere la ferita e mantenere umido il tessuto esposto, non comprimere. Per ferite addominali con sanguinamento attivo senza eventrazione, il bendaggio compressivo va applicato con una tensione moderata, sufficiente a mantenere la compressione senza causare danni ai visceri sottostanti.

Le garze emostatiche sono comprese nei kit di primo soccorso obbligatori in azienda?

In Italia, il D.M. 388/2003 definisce i contenuti minimi obbligatori dei kit di primo soccorso aziendali, che attualmente non includono esplicitamente le garze emostatiche avanzate né i tourniquet professionali. Tuttavia, la normativa consente e anzi implicitamente richiede alle aziende di integrare i presidi obbligatori con dispositivi aggiuntivi in base alla valutazione del rischio specifica dell’attività lavorativa. Per le categorie ad alto rischio emorragico come le costruzioni, l’industria metallurgica, il lavoro in quota, il settore agroalimentare e la logistica pesante, l’inserimento di garze emostatiche al chitosano, tourniquet e bende israeliane nei kit di primo soccorso è fortemente raccomandato dalle società scientifiche di medicina d’emergenza e rappresenta una scelta di sicurezza adeguata al rischio reale.