Distanziatori e nebulizzatori per asma: uso corretto e pulizia degli accessori

L’asma bronchiale è una delle patologie respiratorie croniche più diffuse in Italia e nel mondo. I dati epidemiologici italiani indicano una prevalenza del 6,6% nella popolazione adulta di età superiore ai 15 anni, con una leggera predominanza nel sesso femminile. In età pediatrica, secondo i dati degli studi SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori dell’Infanzia e l’Ambiente), la prevalenza media nella popolazione italiana è di circa il 10%, con stime che nel 2002 avevano rilevato una prevalenza del 9 e del 10% rispettivamente nei bambini di 6 e 7 anni e negli adolescenti di 13 e 14 anni. In termini assoluti, si stima che in Italia circa 3 milioni di persone siano affette da asma bronchiale, con circa 300.000 soggetti che presentano una forma di asma grave che assorbe da sola circa il 50% delle risorse sanitarie destinate alla gestione di questa patologia.

La terapia farmacologica dell’asma bronchiale si basa principalmente sulla via inalatoria. Questo metodo permette di veicolare i principi attivi direttamente nelle vie aeree. Inoltre, riduce gli effetti sistemici e garantisce una risposta terapeutica più rapida rispetto alla somministrazione orale. Gli strumenti principali per la terapia inalatoria dell’asma sono gli inalatori spray predosati pressurizzati (pMDI, dall’inglese Pressurized Metered-Dose Inhaler) e gli erogatori di polvere (DPI, Dry Powder Inhaler). Il pMDI è il dispositivo più utilizzato nella pratica clinica italiana. È economico, facile da trasportare, compatibile con molti farmaci e presenta un basso rischio di contaminazione batterica. Tuttavia, richiede una perfetta coordinazione tra l’erogazione del farmaco e l’inspirazione. Questa sincronizzazione è spesso difficile per bambini piccoli, anziani e molti altri pazienti. 

È proprio per risolvere questo problema di coordinazione, e per aumentare significativamente la quota di farmaco che raggiunge le basse vie respiratorie riducendo gli effetti collaterali locali, che sono stati sviluppati i distanziatori aerosol, conosciuti anche come camere distanziatrici o spacer. Questa guida affronta in modo completo e sistematico tutto quello che è necessario sapere su questi dispositivi: dalla loro struttura e dal loro meccanismo di azione, alle indicazioni cliniche specifiche, dalla tecnica corretta di utilizzo in adulti e bambini alle procedure di pulizia e manutenzione, fino ai criteri per scegliere il modello più adatto alle proprie esigenze.

Cos’è il distanziatore aerosol e perché le linee guida lo raccomandano

Un distanziatore aerosol è un dispositivo medico costituito da una camera di plastica o di metallo che si interpone tra lo spray predosato pressurizzato (pMDI) e il paziente. Tecnicamente viene definito nella letteratura internazionale come Valved Holding Chamber (VHC), ovvero camera di contenimento con valvola. Il dispositivo presenta un’apertura per inserire l’inalatore spray. Dall’altra parte è presente un boccaglio oppure una mascherina facciale, attraverso cui il paziente respira. I modelli più diffusi sono dotati di una valvola unidirezionale che si apre durante l’inspirazione e si chiude durante l’espirazione, impedendo che l’aria espirata dal paziente rientri nella camera e disperdendo il farmaco contenuto all’interno.

La raccomandazione all’uso del distanziatore aerosol non è una preferenza clinica locale: le principali linee guida internazionali per la gestione dell’asma bronchiale, a partire dalle linee guida GINA (Global Initiative for Asthma), indicano esplicitamente che in caso di somministrazione di broncodilatatori, corticosteroidi inalatori o una combinazione di entrambi tramite spray predosato pressurizzato, è necessario utilizzare il dispositivo con la camera distanziatrice. Questa raccomandazione riguarda tutti i pazienti. È particolarmente importante per bambini, anziani e persone con difficoltà cognitive o motorie. In questi casi, coordinare correttamente lo spray predosato risulta spesso complicato.

Il problema dell’effetto balistico negli spray predosati

Per capire perché la camera distanziatrice sia così importante è necessario comprendere un fenomeno fisico che si verifica ogni volta che si utilizza uno spray predosato senza distanziatore: l’effetto balistico. Quando si preme la bomboletta di un pMDI, il farmaco viene rilasciato a una velocità molto elevata. Secondo la SIMRI, può raggiungere circa 120 km/h. A questa velocità, le particelle del farmaco impattano inevitabilmente contro le pareti dell’orofaringe e della laringe invece di proseguire verso i bronchi. Questo fenomeno è chiamato effetto balistico. Di conseguenza, gran parte del farmaco si deposita nella bocca, nella gola e nello stomaco invece di raggiungere i bronchi. Il risultato è una minore efficacia terapeutica e un maggiore rischio di effetti collaterali locali e sistemici.

Il problema dell’effetto balistico si sovrappone a quello della coordinazione: per utilizzare correttamente uno spray predosato senza distanziatore, il paziente deve premere il pulsante e iniziare l’inspirazione esattamente nello stesso istante, poi mantenere un’inspirazione lenta e profonda per almeno 5 secondi, e infine trattenere il respiro per altri 10 secondi. Si tratta di una sequenza di manovre che la maggior parte dei pazienti, secondo diverse revisioni della letteratura, non riesce ad eseguire correttamente in modo costante. L’utilizzo della camera distanziatrice risolve entrambi i problemi contemporaneamente.

Come funziona la camera distanziatrice: meccanismo d’azione

La camera distanziatrice funziona come un serbatoio temporaneo. Al suo interno il farmaco si accumula, rallenta e si distribuisce prima di essere inalato dal paziente. Questo meccanismo produce quattro effetti clinicamente rilevanti che spiegano il vantaggio terapeutico consistente rispetto all’uso del solo pMDI.

Il primo e più importante effetto è la drastica riduzione della velocità delle particelle di farmaco. All’interno della camera di espansione, le particelle rallentano progressivamente. In questo modo raggiungono una velocità compatibile con il normale flusso inspiratorio del paziente. Questo rallentamento elimina l’effetto balistico e consente alle particelle di essere trascinate dal flusso d’aria inalata invece di impattare contro le pareti dell’orofaringe. Il secondo effetto è l’evaporazione del propellente all’interno della camera: il propellente del pMDI è compresso in fase liquida all’interno della bomboletta ma tende a evaporare rapidamente una volta a contatto con la pressione atmosferica. All’interno della camera distanziatrice il propellente ha il tempo di evaporare completamente. Di conseguenza, le particelle di farmaco diventano più piccole e una quota maggiore raggiunge le basse vie respiratorie.

Il terzo effetto riguarda le particelle di dimensioni maggiori. All’interno della camera tendono a depositarsi sulle pareti per gravità e per impatto. Questo riduce la quantità di farmaco che raggiunge l’orofaringe, riducendo la quota di farmaco che si depositerebbe nell’orofaringe con il conseguente rischio di effetti collaterali locali come la candidosi orale (particolarmente rilevante per i corticosteroidi inalatori) e sistemici per assorbimento gastrointestinale.

Il quarto beneficio è l’eliminazione della necessità di coordinare perfettamente erogazione e inspirazione. Questo rende la terapia più semplice e più efficace: poiché il farmaco rimane sospeso nella camera per alcuni secondi dopo l’erogazione, il paziente può inalare nel proprio tempo e ritmo naturale senza dover sincronizzare la manovra con la pressione del pulsante. Questo aspetto è decisivo per l’efficacia terapeutica nei bambini piccoli, negli anziani e in tutti i pazienti con limitazioni cognitive o motorie.

La struttura del distanziatore: componenti e variabili progettuali

Sebbene tutti i distanziatori aerosol condividano il principio di funzionamento descritto, esistono differenze progettuali significative tra i diversi modelli disponibili in commercio che influenzano la loro efficacia clinica. Conoscere queste variabili aiuta a comprendere perché la scelta del distanziatore non sia indifferente e perché la scelta del modello debba essere guidata dal medico o dallo specialista in base alle caratteristiche del paziente.

Il volume della camera

Il volume interno della camera di espansione è uno dei parametri più rilevanti nella scelta del distanziatore. I modelli disponibili hanno volumi che vanno da circa 100 a 700 millilitri. In generale, una camera di volume maggiore migliora l’eliminazione delle particelle più grandi. Inoltre, rallenta la velocità del farmaco e aumenta la quantità di particelle fini che raggiunge le basse vie respiratorie.

Tuttavia, questo vantaggio vale per gli adulti e per i bambini più grandi che hanno un volume corrente respiratorio sufficiente per svuotare la camera in pochi atti respiratori. Nei bambini piccoli e nei lattanti il volume respiratorio è ridotto. Per questo motivo una camera troppo grande richiede numerosi atti respiratori. Di conseguenza, parte del farmaco può depositarsi sulle pareti interne prima di essere inalato. Per questa fascia d’età sono consigliati i distanziatori pediatrici. In genere hanno un volume compreso tra 100 e 250 ml.

La valvola unidirezionale

La valvola unidirezionale è un componente fondamentale di tutti i distanziatori aerosol moderni: si apre durante l’inspirazione per consentire al farmaco di passare dalla camera alle vie respiratorie e si chiude durante l’espirazione impedendo che l’aria espirata rientri nella camera e disperda il farmaco.

La qualità della valvola è un elemento fondamentale. Se è troppo rigida, richiede uno sforzo inspiratorio elevato. Questo può rappresentare un problema per i bambini piccoli e per i pazienti con grave ostruzione bronchiale; una valvola troppo morbida può aprirsi anche solo per piccole correnti d’aria senza che il paziente stia effettivamente inalando.

I modelli migliori sono dotati di valvole con resistenza calibrata sull’utente target, con varianti specifiche per uso pediatrico e per uso adulto. Alcuni distanziatori includono un indicatore acustico. Il fischio segnala un’inspirazione troppo rapida e invita il paziente a rallentare. In questo modo si favorisce la corretta deposizione del farmaco nelle basse vie aeree.

I materiali: plastica tradizionale e materiali antistatici

I primi distanziatori aerosol erano realizzati in plastica tradizionale. Questo materiale tende ad accumulare cariche elettrostatiche sulla superficie interna. Queste cariche trattengono una quota significativa delle particelle di farmaco sulle pareti della camera riducendo la dose effettivamente disponibile per l’inalazione. I modelli moderni sono realizzati in materiali antistatici o vengono trattati con procedure specifiche per ridurre l’effetto elettrostatico. Uno studio pubblicato dalla rivista Medico e Bambino ha dimostrato l’efficacia del lavaggio con acqua e detergente per piatti. Questa procedura riduce le cariche elettrostatiche e aumenta la quantità di farmaco disponibile per l’inalazione. La stessa fonte indica che i distanziatori antistatici aumentano l’output del farmaco e che il priming (10 spruzzi a vuoto nella camera al primo utilizzo) riduce l’effetto elettrostatico sulla superficie interna del dispositivo.

Il boccaglio e la mascherina

L’interfaccia attraverso cui il paziente inala il farmaco dalla camera distanziatrice è un elemento di scelta clinica rilevante. I distanziatori sono disponibili con boccaglio o con mascherina facciale, e la scelta tra le due opzioni dipende principalmente dall’età e dal grado di collaborazione del paziente. Le linee guida SIMRI indicano che la mascherina è necessaria fino a che il bambino non abbia acquisito le competenze per utilizzare correttamente un boccaglio.

Questo limite che viene generalmente collocato intorno ai 4 o 5 anni, ma che in realtà dipende più dalla maturità e dalla capacità di collaborazione del singolo bambino che dall’età anagrafica. Per i lattanti e per i bambini in età prescolare è quindi preferibile la mascherina, mentre per i bambini più grandi e per gli adulti il boccaglio garantisce una deposizione del farmaco più selettiva nelle basse vie aeree, riducendo la quota che si deposita nelle cavità nasali e nella mucosa orofaringea.

La qualità della mascherina è un fattore clinico di primaria importanza. Diversi studi hanno dimostrato che una mascherina non perfettamente aderente disperde gran parte del farmaco nell’ambiente. Di conseguenza, una quantità minore raggiunge le vie respiratorie del bambino. Per questo motivo sono consigliate mascherine morbide e flessibili. Devono adattarsi perfettamente al viso del bambino. È preferibile evitare i modelli rigidi, che possono lasciare spazi da cui il farmaco si disperde. Alcune mascherine pediatriche di nuova generazione separano la zona nasale da quella orale. In questo modo il bambino inspira il farmaco principalmente attraverso la bocca, migliorando la deposizione nelle basse vie aeree.

Indicazioni cliniche del distanziatore aerosol

Le indicazioni all’uso del distanziatore aerosol nella terapia inalatoria dell’asma bronchiale sono ben definite dalle principali linee guida internazionali e nazionali. La camera distanziatrice è raccomandata in tutte le situazioni in cui si utilizza uno spray predosato pressurizzato, indipendentemente dal tipo di farmaco veicolato, ma diventa particolarmente importante in alcune condizioni specifiche.

Utilizzo con corticosteroidi inalatori

Quando la terapia inalatoria prevede l’uso di corticosteroidi inalatori (come beclometasone, budesonide, fluticasone o ciclesonide), l’uso del distanziatore non è solo raccomandato ma deve essere considerato imprescindibile. Quando i corticosteroidi inalatori si depositano nell’orofaringe possono causare diversi problemi. Il primo è la candidosi orale. Il secondo è l’assorbimento gastrointestinale, che aumenta il rischio di effetti sistemici. La camera distanziatrice riduce il deposito dei corticosteroidi nell’orofaringe. In questo modo diminuisce il rischio di effetti indesiderati e migliora la sicurezza della terapia a lungo termine.

Utilizzo durante le crisi acute di asma

Il distanziatore aerosol riveste un ruolo particolarmente importante durante le crisi acute di asma bronchiale, dove l’agitazione, il panico e la difficoltà respiratoria rendono praticamente impossibile l’uso corretto del solo pMDI. IDurante una crisi acuta, la camera distanziatrice offre un importante vantaggio pratico. Non richiede una perfetta coordinazione tra erogazione e inspirazione. Inoltre, permette di respirare con il proprio ritmo e migliora la deposizione del farmaco nelle vie aeree. Le linee guida per il trattamento della crisi asmatica indicano che lo spray predosato utilizzato con distanziatore è equivalente, in termini di efficacia, alla nebulizzazione tradizionale per le crisi di intensità lieve e moderata, con il vantaggio aggiuntivo di una somministrazione più rapida e più semplice da gestire sia a domicilio che in pronto soccorso.

Utilizzo in pazienti anziani

Negli anziani, le difficoltà coordinative legate all’invecchiamento fisiologico, l’eventuale presenza di artrite alle mani che può rendere difficile premere il pulsante del pMDI, e la frequente riduzione della capacità inspiratoria rendono l’uso del distanziatore praticamente indispensabile per garantire una terapia inalatoria efficace. Negli anziani è importante scegliere un modello facile da smontare e pulire. Inoltre, la valvola deve aprirsi senza richiedere uno sforzo inspiratorio eccessivo.

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• Distanziatore Espace adulti con boccaglio: distanziatore aerosol in materiale antistatico con boccaglio, compatibile con la maggior parte degli spray predosati pressurizzati, per la terapia inalatoria dell’asma in pazienti adulti e adolescenti.
• Distanziatore Espace adulti con maschera: camera distanziatrice progettata per migliorare l’efficacia della somministrazione di farmaci in formato spray
• Distanziatore Espace pediatrico con maschera: camera distanziatrice indispensabile per aumentare l’efficacia della terapia con tutti gli inalatori predosati. Previene l’impatto del farmaco sull’orofaringe e permette la formazione di una fine sospensione che raggiunge facilmente tutto l’albero respiratorio.
• Set completo di aerosolterapia: progettato per il trattamento delle malattie respiratorie in modo rapido ed efficace. Compatibile con tutti gli aerosol ad aria compressa, è un dispositivo versatile e di facile utilizzo per terapie inalatorie sia per adulti che per bambini.

Tecnica corretta di utilizzo del distanziatore aerosol

La camera distanziatrice riduce le difficoltà di coordinazione rispetto all’uso del solo pMDI, ma non elimina completamente la necessità di una tecnica corretta. L’uso improprio del distanziatore può ridurre significativamente l’efficacia della terapia inalatoria anche con il miglior dispositivo disponibile. La procedura che segue descrive i passaggi fondamentali per l’uso corretto del distanziatore in adulti e bambini collaboranti, sulla base delle indicazioni della SIMRI e delle linee guida GINA.

Preparazione del distanziatore prima dell’uso

Prima di utilizzare la camera distanziatrice è importante eseguire alcune verifiche preliminari. In questo modo il dispositivo sarà nelle condizioni ottimali di funzionamento. Queste operazioni sono semplici ma vengono spesso trascurate, con conseguenze sull’efficacia della terapia.

• Verificare che il distanziatore aerosol sia pulito e asciutto. Residui di farmaco o umidità possono compromettere il funzionamento della camera. Inoltre, favoriscono l’accumulo di cariche elettrostatiche che trattengono il farmaco sulle pareti del dispositivo. Se il distanziatore è stato lavato da poco, assicurati che sia completamente asciutto. Le gocce d’acqua residue possono trattenere il farmaco e ridurre la dose inalata.

• Agitare bene lo spray predosato prima di inserirlo nel distanziatore. All’interno della bomboletta del pMDI il farmaco si trova in sospensione con il propellente, e questa sospensione tende a separarsi quando il dispositivo non viene utilizzato per alcune ore. Se il pMDI non viene agitato correttamente, il farmaco non si distribuisce in modo uniforme. Di conseguenza, si può inalare inizialmente troppo propellente e successivamente una quantità eccessiva di principio attivo. La SIMRI raccomanda di agitare il pMDI vigorosamente per almeno 5 secondi prima di ogni utilizzo.

• Rimuovere il tappo protettivo dalla bocca del pMDI e inserire il beccuccio dello spray nel foro di ingresso della camera distanziatrice. La connessione deve essere salda e stabile: un fissaggio allentato causa perdita di farmaco durante l’erogazione. Controlla che il pMDI sia compatibile con il distanziatore scelto. Non tutti gli spray predosati hanno lo stesso beccuccio e non tutte le camere dispongono di un attacco universale.

• Prima del primo utilizzo di un distanziatore nuovo, o dopo una pulizia completa, effettuare il priming: erogare 8 o 10 puff di farmaco nella camera senza applicarla al paziente. Questa operazione riveste le pareti interne della camera con il farmaco. In questo modo si riduce l’effetto delle cariche elettrostatiche e aumenta la quantità di principio attivo disponibile per l’inalazione.

Tecnica di inalazione per adulti e bambini grandi con boccaglio

La tecnica di utilizzo del distanziatore aerosol con boccaglio per adulti e bambini collaboranti si articola in una sequenza di passaggi precisi che devono essere appresi correttamente e ripetuti allo stesso modo ad ogni somministrazione. Una tecnica standardizzata garantisce che la dose di farmaco che raggiunge le basse vie aeree sia consistente e riproducibile nel tempo.

• Espira lentamente prima di portare il boccaglio alla bocca. Questo aiuta a svuotare i polmoni e prepara l’organismo all’inalazione successiva. Non è necessario che l’espirazione sia forzata: una espirazione normale fino alla capacità funzionale residua è sufficiente.

• Chiudi le labbra intorno al boccaglio creando una chiusura ermetica. Questo passaggio evita la dispersione del farmaco e favorisce il suo passaggio nelle vie respiratorie. Verificare che il naso non sia ostruito prima dell’utilizzo: se il naso è chiuso per rinite o per raffreddore, fare dei lavaggi nasali con soluzione fisiologica prima di procedere con la terapia inalatoria.

• Premere una sola volta il pulsante del pMDI per erogare un puff di farmaco nella camera distanziatrice, quindi iniziare immediatamente un’inspirazione lenta, profonda e continua attraverso il boccaglio. L’inspirazione deve essere lenta e costante. Nei modelli con indicatore acustico, il fischio segnala un flusso troppo rapido. Un’inspirazione veloce aumenta il deposito del farmaco nell’orofaringe e riduce quello nelle vie aeree inferiori. Il farmaco deve essere inalato in un singolo atto respiratorio lungo e lento, non in più inalazioni rapide e superficiali.

• Trattenere il respiro per almeno 10 secondi dopo aver completato l’inalazione. Questo tempo di apnea consente alle particelle di farmaco già entrate nelle vie aeree di sedimentarsi sulla mucosa bronchiale per gravità, aumentando la deposizione effettiva del principio attivo. Se non è possibile trattenere il respiro per 10 secondi, anche un’apnea più breve è comunque preferibile all’espirazione immediata.

• Se il medico ha prescritto più puff per ogni somministrazione, attendere almeno 30 secondi tra un puff e il successivo. Questo intervallo è necessario per permettere al propellente residuo nella camera di evaporare completamente e al farmaco di ridistribuirsi uniformemente prima della seconda erogazione. Erogare due puff in rapida successione senza attendere riduce l’efficacia di entrambe le dosi.

Tecnica di inalazione per bambini piccoli con mascherina

Per i lattanti, i bambini in età prescolare e tutti i pazienti che non riescono a utilizzare correttamente un boccaglio, la camera distanziatrice viene utilizzata con la mascherina facciale. La tecnica è leggermente diversa rispetto all’uso con boccaglio e richiede una buona preparazione da parte del genitore o del caregiver che somministra la terapia.

• Tieni il bambino in posizione seduta o semiseduta durante la somministrazione. Evita di farlo rimanere sdraiato. Questa posizione favorisce una migliore distribuzione del farmaco nelle basse vie aeree. Se il bambino è molto piccolo, tenerlo in braccio nella posizione più naturale possibile per ridurre l’agitazione che comprometterebbe l’efficacia dell’inalazione.

• Posiziona la mascherina coprendo completamente naso e bocca. Verifica che aderisca perfettamente al viso. In questo modo eviti la dispersione del farmaco. Tenere il distanziatore in posizione orizzontale o leggermente inclinata verso il basso per garantire che la valvola funzioni correttamente. Verificare durante l’utilizzo che la valvola del distanziatore si apra e si chiuda ad ogni atto respiratorio del bambino: questo movimento è visibile nei modelli trasparenti o rilevabile al tatto.

• Premi il pulsante del pMDI per erogare un puff nella camera. Mantieni poi la mascherina ben aderente al viso per almeno 10 secondi. Durante questo tempo il bambino deve respirare normalmente. Nei bambini molto piccoli il volume respiratorio è ridotto. Per questo motivo possono essere necessari da 5 a 10 atti respiratori per svuotare completamente la camera distanziatrice. Evita di somministrare la terapia quando il bambino piange. Durante il pianto la respirazione cambia e il volume respiratorio diminuisce. Di conseguenza, il farmaco raggiunge con maggiore difficoltà le basse vie aeree.

• Se il bambino piange o rifiuta la mascherina, non insistere in quel momento: attendere che si calmi e riprovare. Un’inalazione eseguita male su un bambino agitato è meno efficace di nessuna inalazione, e forzare il bambino può creare un’associazione negativa con il trattamento che renderà le somministrazioni successive ancora più difficili.

La pulizia del distanziatore: procedura, frequenza ed errori da evitare

La pulizia regolare della camera distanziatrice è una delle pratiche più importanti e più spesso trascurate nella gestione della terapia inalatoria per l’asma. Un distanziatore aerosol non pulito accumula residui di farmaco e propellente. Inoltre, favorisce la proliferazione di batteri e funghi. Con il tempo sviluppa cariche elettrostatiche che trattengono il farmaco e riducono la dose realmente inalata. AMBRA APS, l’Associazione per l’aiuto al Bambino Respiratorio Asmatico, raccomanda di pulire il distanziatore almeno una volta a settimana in condizioni normali, e con maggiore frequenza in caso di malattia respiratoria in atto, virale o batterica, per ridurre il rischio di reinfection attraverso il dispositivo.

Procedura di pulizia settimanale raccomandata

La pulizia settimanale della camera distanziatrice segue indicazioni cliniche consolidate. È importante rispettare tutti i passaggi. In questo modo si garantisce un’igiene adeguata senza danneggiare il dispositivo. La sequenza corretta è la seguente:

• Lavarsi accuratamente le mani prima di smontare qualsiasi componente del distanziatore. Staccare il pMDI dalla camera e smontare il distanziatore secondo le istruzioni fornite dalla casa produttrice nel manuale di istruzioni. Non tutti i modelli si smontano allo stesso modo: alcuni hanno componenti fissi che non si separano, mentre altri hanno la valvola e altri elementi rimovibili che vanno estratti con cura per non danneggiarli.

• Immergi le parti smontabili del distanziatore in acqua tiepida con poche gocce di detergente per piatti. Lasciale in ammollo per circa 15-20 minuti. Questa procedura, come indicato dagli studi citati da Medico e Bambino, non solo rimuove i residui di farmaco e di sporco ma riduce anche le cariche elettrostatiche sulle superfici interne, migliorando l’efficienza della camera nelle sedute successive. La concentrazione di detergente non deve essere eccessiva: 2 o 3 gocce per litro sono sufficienti per ottenere l’effetto antistatico senza lasciare residui eccessivi di tensioattivo sulle superfici.

• Dopo l’ammollo, rimuovere le componenti dalla soluzione detergente e risciacquare sotto l’acqua corrente soltanto il boccaglio e la mascherina. La camera interna del distanziatore, secondo la procedura raccomandata da Medico e Bambino, non va risciacquata con acqua corrente dopo il lavaggio nel detergente, poiché il risciacquo rimuove il film sottile di detergente che rimane sulle pareti e che riduce le cariche elettrostatiche, tornando a peggiorare l’efficienza del dispositivo. Lo studio di Pierart et al. citato in quella fonte ha dimostrato che la quantità di particelle fini di salbutamolo che arrivava al paziente passava dal 36% quando la camera veniva risciacquata con acqua corrente al 50% quando veniva lasciata senza risciacquo dopo l’immersione nel detergente.

• Scuotere delicatamente le componenti per rimuovere l’eccesso d’acqua e lasciarle asciugare completamente all’aria in posizione verticale su una superficie pulita. Non strofinare mai con un panno, carta o asciugamani: lo sfregamento accumula cariche elettrostatiche sulle superfici plastiche del distanziatore, peggiorando esattamente il problema che la pulizia si prefigge di risolvere. L’asciugatura all’aria, per quanto richieda più tempo, è l’unica modalità che non compromette le proprietà della superficie interna del dispositivo.

• Una volta che tutte le componenti sono completamente asciutte, rimontare il distanziatore secondo le istruzioni del produttore e riporre in un luogo pulito e protetto dalla polvere. Dopo la pulizia e prima del primo utilizzo successivo, ricordarsi di effettuare il priming con 8 o 10 puff a vuoto per ripristinare le condizioni ottimali della superficie interna.

Errori comuni nella pulizia del distanziatore

La pratica clinica quotidiana mostra che molti genitori e pazienti commettono errori ricorrenti nella pulizia del distanziatore che ne compromettono l’efficacia. I più frequenti, per i quali è utile una sensibilizzazione specifica, sono i seguenti:

• Asciugare con un panno o con carta: come già indicato, lo sfregamento con qualsiasi materiale accumula cariche elettrostatiche sulle pareti del distanziatore riducendo l’efficacia nelle sedute successive. Questo errore è molto frequente per via del naturale impulso a risolvere rapidamente il problema dell’umidità residua. L’unica soluzione corretta è lasciare asciugare all’aria.

• Non effettuare il priming dopo la pulizia: molti pazienti riutilizzano il distanziatore appena pulito senza effettuare i puff di priming, non sapendo che la superficie interna della camera, dopo la pulizia, ha di nuovo bisogno di essere saturata con il farmaco per ridurre le perdite per effetto elettrostatico. Saltare questa fase riduce la dose effettivamente inalata nella prima somministrazione dopo la pulizia.

• Lavare il distanziatore con alcol o disinfettanti aggressivi: l’alcol e i disinfettanti non appropriati possono danneggiare i materiali plastici del distanziatore, deteriorare la valvola e alterare le proprietà di superficie interna della camera. La pulizia con acqua e detergente neutro per piatti è l’unica procedura raccomandata per la manutenzione ordinaria settimanale.

• Non pulire sufficientemente spesso: la pulizia settimanale è il minimo raccomandato, ma molti pazienti la posticipano o la effettuano solo occasionalmente. Con l’uso quotidiano, i residui di farmaco si accumulano rapidamente sulle pareti della camera formando una patina biancastra visibile: questa patina è un segnale che la pulizia avrebbe dovuto essere effettuata prima. In caso di infezione respiratoria, la frequenza di pulizia deve aumentare per evitare che il dispositivo diventi un veicolo di reinfection.

Disinfezione periodica e sostituzione del distanziatore

Oltre alla pulizia settimanale ordinaria, è necessario effettuare una disinfezione più approfondita del distanziatore al termine di ogni ciclo di trattamento farmacologico, quando il dispositivo è condiviso tra più persone (cosa da evitare quando possibile), oppure dopo un episodio di malattia infettiva respiratoria. Per la disinfezione delle componenti della camera distanziatrice, tenendo conto delle diverse indicazioni per le diverse parti del dispositivo, si possono utilizzare due approcci.

Il primo prevede l’immersione in una soluzione disinfettante per prodotti dell’infanzia (come quella utilizzata per biberon e ciucci) per il tempo indicato nelle istruzioni del prodotto disinfettante, solitamente almeno 15 minuti. Questo approccio è sicuro per tutti i componenti, compresa la mascherina, e garantisce un’efficace riduzione della carica batterica e fungina. Il secondo, applicabile al solo boccaglio e alla camera ma non alla mascherina, consiste nell’ebollizione in acqua per almeno 10 minuti, che garantisce la sterilizzazione termica delle superfici. La mascherina non deve mai essere immersa in acqua bollente perché si deformerebbe in modo irreversibile: per disinfettarla, immergere in acqua fredda con soluzione disinfettante per circa 15 minuti, poi risciacquare abbondantemente e lasciare asciugare all’aria.

Anche con la migliore manutenzione, il distanziatore aerosol ha una vita utile limitata e deve essere sostituito periodicamente. I segnali che indicano la necessità di sostituzione comprendono: deterioramento visibile della valvola (perdita di elasticità, deformazione, rottura parziale), crepe o fessurazioni nella camera in plastica, mascherina che ha perso morbidezza o aderenza al viso, e in generale qualsiasi condizione che faccia dubitare della tenuta del sistema o dell’efficienza della valvola. In assenza di danni visibili, la maggior parte dei produttori raccomanda la sostituzione del distanziatore ogni 6 o 12 mesi di utilizzo continuativo.

Come scegliere il distanziatore più adatto: criteri pratici

La scelta del distanziatore aerosol più adatto per un paziente specifico dovrebbe sempre essere guidata dal medico curante, dal pediatra o dallo specialista pneumologo o allergologo. Tuttavia, conoscere i principali criteri di selezione aiuta il paziente e il caregiver a capire le motivazioni delle scelte cliniche e a verificare che il dispositivo in loro possesso sia effettivamente adatto alle proprie esigenze.

Il primo criterio è la compatibilità con il pMDI in uso: non tutte le camere distanziatrici sono compatibili con tutti i modelli di spray predosato. Prima di acquistare un distanziatore è indispensabile verificare che il foro di ingresso sia compatibile con il beccuccio del proprio pMDI. Molte confezioni di distanziatori riportano esplicitamente i modelli di pMDI con cui sono compatibili, oppure specificano se il foro di ingresso è di tipo universale.

Il secondo criterio è l’età del paziente: per i bambini fino ai 4 o 5 anni è necessario un modello con mascherina pediatrica di dimensioni ridotte e valvola a bassa resistenza. Per i bambini più grandi e per gli adulti si preferisce generalmente il modello con boccaglio.

Il terzo criterio è il materiale antistatico: come già illustrato, i distanziatori in materiale antistatico o trattati con rivestimenti antistatici garantiscono una maggiore efficienza rispetto ai modelli in plastica comune, in particolare nelle prime sedute dopo la pulizia.

Domande frequenti sul distanziatore aerosol

Tutti gli spray predosati sono compatibili con qualsiasi distanziatore?

No. Non tutti i modelli di spray predosato pressurizzato hanno un beccuccio standard compatibile con tutti i distanziatori. Prima di acquistare una camera distanziatrice è necessario verificare che il foro di ingresso sia compatibile con il proprio pMDI. Molti produttori indicano sulla confezione del distanziatore i modelli di spray predosato compatibili. In caso di dubbio, chiedere conferma al farmacista o al medico prescrittore prima dell’acquisto.

Quante volte al giorno si usa il distanziatore aerosol?

La frequenza di utilizzo della camera distanziatrice dipende dalla posologia del farmaco prescritto dal medico per la terapia di mantenimento o dal piano di gestione della crisi stabilito per il singolo paziente. Non esiste una frequenza standard: può variare da una sola somministrazione serale a quattro somministrazioni giornaliere a seconda della gravità dell’asma bronchiale, del farmaco prescritto e della fase di trattamento. Non modificare mai autonomamente la posologia indicata dal medico.

Il bambino deve trattenere il respiro dopo l’inalazione con distanziatore?

Per i bambini collaboranti che usano il boccaglio, trattenere il respiro per 5 o 10 secondi dopo l’inalazione migliora la deposizione del farmaco nelle vie aeree inferiori ed è raccomandato. Per i bambini molto piccoli che usano la mascherina e che respirano normalmente, non è possibile chiedere l’apnea: in questo caso la deposizione avviene progressivamente nel corso dei normali atti respiratori che il bambino effettua con la mascherina ben aderente al viso.

Cosa significa la patina biancastra che si forma sulle pareti del distanziatore?

La patina biancastra che si forma progressivamente sulle pareti interne della camera distanziatrice è costituita da residui di farmaco e di propellente depositati nel corso delle sedute di terapia inalatoria. La sua presenza indica che la pulizia settimanale raccomandata è stata ritardata o non è stata effettuata con la frequenza e la modalità corrette. Oltre a essere un segnale di insufficiente manutenzione, questa patina può ostacolare la visualizzazione delle valvole e comprometterne il funzionamento. È necessario procedere immediatamente con la pulizia con ammollo in acqua e detergente neutro.

Si può usare lo stesso distanziatore per più componenti della famiglia?

La condivisione del distanziatore tra più persone non è raccomandata per ragioni igieniche: il dispositivo può veicolare batteri, virus e spore fungine da un utilizzatore all’altro, con il rischio di trasmettere infezioni respiratorie. Se per ragioni pratiche o economiche il distanziatore deve essere condiviso, è indispensabile effettuare una disinfezione completa del dispositivo dopo ogni utilizzo e non solo la pulizia settimanale ordinaria.

Quando bisogna sostituire il distanziatore aerosol?

Il distanziatore va sostituito quando mostra segni visibili di deterioramento della valvola, crepe o fessurazioni nella camera, perdita di morbidezza e aderenza della mascherina, o qualsiasi condizione che faccia dubitare della tenuta del sistema. In assenza di danni visibili, la maggior parte dei produttori raccomanda la sostituzione ogni 6 o 12 mesi di utilizzo continuativo. È buona pratica tenere traccia della data di primo utilizzo del dispositivo per sapere quando è il momento di procedere alla sostituzione programmata.